# 10 сессий с комбатантом: фазовая терапия боевой травмы > Пошаговое описание интегративной программы работы с ветеранами боевых действий: три фазы — стабилизация, переработка, реинтеграция — с подробным разбором каждой из 10 сессий, конкретными техниками, обоснованием и предостережениями для терапевта. - **Опубликовано:** 2026-02-12T20:30:00 - **Категория:** psychology / osnovy-raboty-psihologa-s-posledstviyami-travmaticheskih-sobytij - **Время чтения:** ~15 мин. - **Оригинал статьи:** https://vimutti.ru/magazine/psychology/osnovy-raboty-psihologa-s-posledstviyami-travmaticheskih-sobytij/10-sessiy-fazovaya-terapiya-travmy-kombatantov - **Формат:** Чистый Markdown для ИИ-ассистентов и LLM (без скриптов, SVG и CSS) --- > Возвращение с войны — это не только перемещение в пространстве. Комбатант приносит с собой опыт, который не вписывается в мирную жизнь: гипербдительность, вспышки гнева, кошмары, чувство вины. Система ценностей военной культуры — приказ, миссия, братство — вступает в конфликт с требованиями гражданского общества. Чтобы помочь ветерану пройти этот путь, нужна структурированная программа, учитывающая специфику боевой травмы. > > Представленная ниже 10-сессионная интегративная модель разработана Е.В. Белоусовой (МГУ им. Ломоносова, 2026) и опирается на доказательные подходы: когнитивно-поведенческую терапию, экспозиционные методы, элементы EMDR, диалектико-поведенческую терапию (DBT) и терапию принятия и ответственности (ACT). Программа разбита на три классические фазы: стабилизация, переработка и реинтеграция. Каждая фаза имеет четкие цели, техники и домашние задания. ## Трехфазная модель: общая структура ```mermaid graph TD A[Фаза 1: Стабилизация
Сессии 1-3] --> B[Фаза 2: Переработка
Сессии 4-7] B --> C[Фаза 3: Реинтеграция
Сессии 8-10] A --> D[Навыки безопасности
Психообразование
Альянс] B --> E[Экспозиция
Когнитивная реструктуризация
Работа с моральной травмой] C --> F[Ценности
Коммуникация
План будущего] ``` ## Фаза 1. Стабилизация и альянс (сессии 1–3) Первые три встречи посвящены созданию безопасного пространства, диагностике и обучению клиента навыкам совладания. Без этого этапа попытка переработки травмы приведет к ретравматизации. ### Сессия 1: Установление контакта и диагностика **Цели:** - Установить терапевтический альянс. - Собрать анамнез. - Оценить симптомы ПТСР, суицидальный риск, моральную травму. **Ключевые техники:** 1. **Культурный мост: из системы «война» в систему «терапия».** Терапевт вербализует конфликт ценностей: *«Я понимаю, что здесь, в кабинете, всё иначе, чем в части. Там были приказы, иерархия, задача любой ценой. Здесь нет начальников и подчиненных. Есть вы, ваш опыт, и я как специалист, который пытается помочь вам разобраться с последствиями того, через что вы прошли. Те навыки, что помогли вам выжить там — гипербдительность, контроль эмоций, подавление слабости — были абсолютно уместны и спасительны. Сейчас, в мирной жизни, они иногда срабатывают «вхолостую» и мешают. Наша задача — не обесценить их, а научиться включать осознанно, когда это нужно, и уметь «отдыхать». Я не буду давать вам приказы. Я буду предлагать гипотезы и техники. Вы — эксперт по своему опыту. Вместе мы будем проверять, что работает для вас. Вы в любой момент можете сказать, если что-то идет не так»*. 2. **Клиническое интервью с акцентом на ПТСР/К-ПТСР (по МКБ‑11).** Вопросы: - О событии: «Какое событие из пережитого сейчас беспокоит больше всего?» - О повторном переживании: «Бывают ли невольные яркие воспоминания, как будто вы снова там?» - Об избегании: «Что вы стараетесь не делать, чтобы не стало хуже?» - Об угрозе: «Чувствуете постоянную начеку?» - Для К-ПТСР: «Случаются ли неконтролируемые всплески гнева или периоды эмоциональной пустоты? Как изменилось мнение о себе? Чувствуете ли вы себя отчужденным от близких?» 3. **Инструменты скрининга:** PCL‑5 (для DSM‑5) и ITQ (для МКБ‑11). Обсуждение результатов: *«Это не «диагноз», а карта симптомов, от которой мы будем отталкиваться»*. **Домашнее задание:** - **Дневник симптомов.** Записывать дату, триггер, эмоцию, интенсивность (0–10). Цель — выявить закономерности и подготовить материал для обсуждения. ### Сессия 2: Психообразование и нормализация **Цели:** - Объяснить природу ПТСР и моральной травмы. - Снизить стигму. - Сформировать общее понимание путей работы. **Ключевые техники:** 1. **Метафора «Травма как незаживающая рана»:** *«Представьте, что психическая травма — это глубокая физическая рана. Если ее сразу не обработать и не дать зажить в спокойных условиях, она воспаляется. Симптомы ПТСР — это признаки «воспаления»: боль (флешбеки), жар (гнев, тревога), попытка организма защититься (избегание, оцепенение). Наша терапия — это постепенная, аккуратная обработка этой раны»*. 2. **Модель «Окно толерантности» (Дэниел Сигел):** Рисуем схему (гипервозбуждение – окно – гиповозбуждение). Объясняем: *«В норме мы живем в «окне»: можем и чувствовать, и думать. Травма сужает это окно. Любой триггер может резко «выбросить» вас вверх (в панику, ярость) или вниз (в оцепенение, пустоту). Цель первых этапов — расширить окно, научиться замечать «выброс» и мягко возвращаться обратно с помощью навыков»*. 3. **Психообразование о моральной травме:** *«Моральная травма возникает, когда вы были вынуждены действовать или стали свидетелем действий, которые противоречат вашим глубинным ценностям. Это не «слабость», а тяжелый внутренний конфликт, который тоже можно переработать»*. **Домашнее задание:** - Прочитать адаптированные материалы о ПТСР и моральной травме (памятка). - Продолжать дневник симптомов. ### Сессия 3: Навыки безопасности и саморегуляции **Цели:** - Обучить клиента конкретным техникам совладания с симптомами. - Создать «копинг-карточку». - Укрепить чувство контроля. **Ключевые техники (выбираем 2–3 под запрос):** 1. **Заземление 5-4-3-2-1 (экстренный вариант):** *«Когда чувствуете, что начинается паника, флэшбэк или сильная дрожь, остановитесь и переключите внимание: назовите 5 вещей, которые видите; ощутите 4 вещи, к которым можете прикоснуться; прислушайтесь к 3 звукам; различите 2 запаха; осознайте 1 вкус. Это переключает мозг с реакции угрозы на восприятие реальности»*. 2. **Дыхательная техника «Сердечная когерентность 3-6-5» (Серван-Шрейбер):** Вдох 5 сек, выдох 5 сек (6 циклов в минуту). Практиковать 3 раза в день по 5 минут. *«Это как перезагрузка для внутренней «системы тревоги»*. 3. **Техника «Четыре стихии»:** - **Земля:** поставить стопы на пол, почувствовать опору, заметить 3 вещи вокруг. - **Вода:** обратить внимание на сухость во рту, намеренно увлажнить — активирует парасимпатику. - **Воздух:** сделать несколько циклов дыхания 4–2–4. - **Огонь:** визуализировать безопасное место или ресурсное воспоминание, добавить билатеральную стимуляцию (например, «объятия бабочки»). 4. **Безопасное место:** Клиент представляет место абсолютной безопасности (реальное или воображаемое). Детализирует ощущения, находит телесный якорь, придумывает кодовое слово для быстрого доступа. 5. **Контейнирование:** *«Представьте крепкий сейф с кодовым замком. Мысленно сложите туда все тяжелые мысли, картинки, ощущения, связанные с травмой. Закройте дверцу, поверните замок. Вы можете договориться с собой, что откроете его снова только на следующей сессии»*. Альтернатива — записать мысли на лист и убрать в ящик. 6. **Прогрессивная мышечная релаксация (ПМР) — адаптированный протокол:** Последовательно напрягать и расслаблять группы мышц снизу вверх. Важные адаптации: делать с открытыми глазами, избегать зон, связанных с травмой (например, шея), иметь наготове заземление. Для домашней практики выдается аудиозапись или бланк наблюдений. 7. **Упражнение с мячом для снижения стресса:** В недоминантную руку взять мячик, сильно сжать, представляя, что в него стекается всё напряжение. Затем разжать и убрать мяч. В доминантную руку взять ресурсный предмет, представляя, как он излучает благополучие. **Домашнее задание:** - Ежедневная 5–10-минутная практика выбранной техники (заземление или дыхание). - Заполнять бланк наблюдений за ПМР (если практиковали). - Принести на следующую сессию заполненный дневник симптомов. ## Фаза 2. Переработка травматических воспоминаний (сессии 4–7) Когда клиент освоил навыки саморегуляции и чувствует опору, можно переходить к работе с памятью. ### Сессия 4: Идентификация триггеров и начало экспозиции in vivo **Цели:** - Выявить актуальные триггеры в повседневной жизни. - Построить иерархию экспозиции. - Начать с наименее пугающего шага. **Ключевые техники:** 1. **Построение иерархии для экспозиции in vivo.** Совместно с клиентом составляем список ситуаций, которых он избегает (от менее пугающих к самым страшным). Например: - Прослушать запись звука салюта. - Выйти на улицу в час пик. - Посетить торговый центр. - Пойти на встречу с сослуживцами. 2. **Первое задание.** Выбирается самый легкий пункт. Терапевт объясняет принцип: *«Мы не будем нырять сразу в омут. Мы пойдем маленькими шагами, каждый раз используя навыки заземления. Ваша задача — просто побыть в этой ситуации, не убегая, и заметить, что уровень тревоги со временем снижается сам собой»*. **Домашнее задание:** - Выполнить первый пункт иерархии (например, прослушать запись). - Записать в дневник уровень тревоги до и после. ### Сессия 5: Обработка травматического воспоминания (фокус на страхе) **Цели:** - Выбрать «индикаторное» событие. - Снизить эмоциональный заряд конкретного воспоминания. **Ключевые техники:** 1. **Выбор события.** Из множества травм выбираем одну, которая преследует больше всего, чаще снится, клиент считает корнем проблем. 2. **Экспозиция в воображении (пролонгированная) или EMD (упрощенный протокол EMDR).** Клиент подробно описывает событие в настоящем времени, фокусируясь на сенсорных деталях. Через каждые 30–60 секунд терапевт спрашивает уровень дистресса (SUD, 0–10). Повторяем 3–5 раз, пока SUD не снизится на 30–50 %. *Важно:* не уходить в диссоциацию — при первых признаках возвращать к заземлению. Для EMD используются быстрые движения глаз или постукивания, но без глубокой переработки — просто для десенсибилизации. **Домашнее задание:** - Прослушивать аудиозапись сессии (если делали запись) для привыкания. ### Сессия 6: Работа с когнициями и моральной травмой **Цели:** - Переработать чувство вины, стыда, долженствований. - Скорректировать искаженные убеждения. **Ключевые техники:** 1. **Техника «Пирог ответственности» (для вины выжившего, гиперответственности).** На примере гибели товарища: - Фиксируем убеждение: «Я виноват на 100 %». - Составляем список всех факторов, повлиявших на исход: решения клиента, приказы командования, действия противника, случайность, отказ техники, погода, сама война. - Рисуем круг-пирог и распределяем доли ответственности. - Анализируем: «Как теперь выглядит ваша вина? Вы несете свою долю, но она разделена с другими силами». - Формулируем новое убеждение: *«Я несу ответственность за свои решения в тех невыносимых условиях, но не могу нести ответственность за все факторы войны»*. 2. **Когнитивное реструктурирование типичных искажений:** - Катастрофизация: *«Если я услышу салют, я сойду с ума».* Поиск доказательств, что этого не случалось. - Чрезмерное обобщение: *«Я не смог спасти их, значит, я полный неудачник».* Поиск контрпримеров. - Долженствование: *«Я должен был предвидеть».* Вопрос: *«Были ли у вас все знания и возможности?»* **Домашнее задание:** - Заполнить бланк «Пирог ответственности» для ключевого события. - Использовать бланк работы с мыслями (ситуация – мысль – эмоция – доказательства за/против – альтернатива). ### Сессия 7: Интеграция опыта, работа с горем и утратой **Цели:** - Признать потери. - Найти смысл в пережитом. - Интегрировать опыт в личную историю. **Ключевые техники:** 1. **Техника «Письмо погибшему товарищу».** Клиент пишет письмо тому, кого потерял. В письме можно выразить благодарность, боль, рассказать, как изменилась жизнь, дать обещание (например, жить достойно). Это не отправляемое письмо, а способ выразить невысказанное. 2. **Обсуждение ценности служения.** Вопросы: *«Что значило для вас быть частью подразделения? Какие качества вы цените в себе и сослуживцах? Как это может жить дальше?»* **Домашнее задание:** - Закончить письмо. - Провести личный ритуал прощания (например, сжечь письмо, закопать, сохранить в памятном месте). ## Фаза 3. Реинтеграция и восстановление идентичности (сессии 8–10) Завершающий этап помогает клиенту выйти из роли «раненого воина» и найти новые смыслы в мирной жизни. ### Сессия 8: Восстановление идентичности и ценностей **Цели:** - Сместить фокус с симптомов на построение жизни. - Определить личные ценности и маленькие шаги к ним. **Ключевые техники:** 1. **Колесо ценностей (адаптированное для ветерана).** Рисуем круг, делим на 8 секторов: семья/отношения, дружба/братство, работа/профессия, здоровье, личностный рост, духовность/смысл, общественный вклад, досуг/творчество. Клиент оценивает текущую удовлетворенность (0–10) и желаемую. Обсуждаем: - *«Ценность взаимовыручки, которой вы научились там — как она может жить здесь? Может, через помощь другим ветеранам?»* - *«Раньше смысл был в защите, в выполнении задачи. Как теперь может звучать ваша личная миссия в мирной жизни?»* Выбираем 1–2 сферы и планируем одно маленькое действие на неделю, которое сдвинет их на 1 балл. 2. **Метафора «Автобуса» (Стивен Хейс, ACT).** *«Представьте, что вы — водитель автобуса «Ваша Жизнь». Вы хотите ехать в направлении своих ценностей. Но на дорогу выскакивают «монстры» — болезненные мысли, чувства, воспоминания. Вы пытаетесь с ними бороться, но автобус застревает. Секрет в том, чтобы впустить монстров в автобус. Посадить их на задние сиденья. Они будут кричать, но вы, как водитель, продолжаете медленно вести автобус в выбранном направлении»*. **Домашнее задание:** - Выполнить запланированное маленькое действие. - Понаблюдать за «монстрами», не вступая с ними в борьбу. ### Сессия 9: Улучшение коммуникации и отношений **Цели:** - Подготовить клиента к более эффективному общению с близкими. - Снизить социальную изоляцию. **Ключевые техники:** 1. **Навык DEAR ADULT (адаптация DBT).** - **D (describe):** описать ситуацию фактами, без оценок. - **E (express):** выразить свои чувства (я-сообщения). - **A (assert):** четко попросить о том, что нужно. - **R (reinforce):** объяснить выгоду для обеих сторон. - **ADULT:** сохранять взрослый, спокойный тон. Пример для разговора с женой: *«Когда ты спрашиваешь, что со мной, а я молчу (D), я чувствую себя виноватым и злюсь (E). Я хотел бы, чтобы ты давала мне немного времени, прежде чем я смогу ответить (A). Это поможет мне не замыкаться, и нам будет легче говорить (R)»*. 2. **Ролевая игра сложного разговора.** Терапевт играет роль близкого человека, клиент пробует применить DEAR ADULT. Обсуждаем, что получилось, что мешало. **Домашнее задание:** - Применить навык DEAR ADULT в безопасной ситуации (например, в магазине или с друзьями). - Записать впечатления. ### Сессия 10: Завершение, профилактика рецидивов **Цели:** - Консолидировать результаты. - Составить план на будущее. - Провести ритуал завершения. **Ключевые техники:** 1. **Создание итоговой копинг-карточки.** На карточке (или в телефоне) клиент записывает: - Свои «красные флаги» (ранние признаки ухудшения). - Навыки, которые помогали (заземление, дыхание, контейнирование). - Список людей, к которым можно обратиться. - Контакты специалистов и телефоны доверия. 2. **План действий при возможном ухудшении (по шагам).** Используем бланк «План безопасности» из материалов: - Шаг 1: Мои сигналы (мысли, настроение, поведение). - Шаг 2: Внутренние стратегии. - Шаг 3: Люди и места, которые отвлекают. - Шаг 4: Люди, которых могу попросить о помощи. - Шаг 5: Специалисты и организации. - Шаг 6: Как сделать среду безопаснее. - Одна вещь, ради которой стоит жить. 3. **Письмо себе из прошлого.** *«Напишите короткое письмо тому себе, который только пришел на первую консультацию. Что бы вы сказали ему, зная весь пройденный путь? Какие слова поддержки?»* Зачитываем вслух (по желанию). 4. **Прощальный ритуал.** Например, символический жест, обмен небольшими подарками, сертификат о завершении программы. **Домашнее задание:** - Наметить личный план развития на 3 месяца (конкретные шаги в выбранных ценностях). - Хранить копинг-карточку под рукой. ## Предостережения для терапевта > **🛡️ Безопасность** > > Работа с боевой травмой несет риск вторичной травматизации. Специалисту необходимо: > > - Иметь контакты психиатра и супервизора. > - Отслеживать у себя симптомы: навязчивые мысли об историях клиентов, избегание работы, эмоциональное истощение, цинизм. > - Использовать техники самопомощи, например, **«Крюки Деннисона» («Перекрестная ходьба»)**: > - Сесть, скрестить лодыжки. > - Вытянуть руки, скрестить запястья, соединить ладони, переплести пальцы. > - Поднести руки к груди, прижать язык к нёбу на вдохе, отпустить на выдохе. Дышать 1–2 минуты. > - Четко отделять рабочее время от личного, мысленно «закрывать кабинет». Помнить: вы — проводник, а не спаситель. > **⭐ Главное** > > - **Фазовая модель обязательна:** стабилизация предшествует переработке, реинтеграция завершает. > - **Каждая сессия имеет четкие цели, техники и домашнее задание.** Программа гибкая: при необходимости можно возвращаться на предыдущие фазы. > - **Культурный мост** помогает преодолеть разрыв между военной и терапевтической культурами. > - **Психообразование** снижает стигму и дает клиенту понимание механизмов травмы. > - **Навыки саморегуляции** (заземление, дыхание, контейнирование) — база для безопасной работы. > - **Переработка** фокусируется на «горячих точках» и когнитивных искажениях, особенно вине и стыде. > - **Реинтеграция** возвращает идентичность через ценности, коммуникацию и новый нарратив. > - **План безопасности** и профилактики рецидивов необходим для завершения терапии. > - **Самозабота терапевта** — не роскошь, а условие профессиональной устойчивости.