Алкоголизм: нейробиология ГАМК, стадии и типология Джеллинека

Алкоголь — антидепрессант или супрессор? Как действует этанол на ГАМК, глутамат и дофамин? Чем альфа-алкоголизм отличается от гамма? Какие стадии проходит человек от «алкоголь-друг» до «алкоголь-хозяин»? Разбор клинических типологий, гендерных различий, супружеского и подросткового алкоголизма для практикующих психологов.

Хроническое заболевание аддиктивного типа

Алкоголизм — хроническое психическое заболевание, относящееся к группе аддиктивных расстройств. Его клиническая картина определяется тремя основными симптомами:

1. Болезненное влечение к алкоголю (тяга).
2. Сформировавшаяся на основе влечения алкогольная зависимость (психическая и физическая).
3. Систематическое злоупотребление алкоголем в больших дозах.

Заболевание имеет три основных типа течения: непрерывный, ремиттирующий (с периодами улучшения) и приступообразный.

Нейробиологические основы

Этанол относится к психоактивным веществам категории супрессоров центральной нервной системы. Три ферментные системы расщепляют этанол: каталаза, микросомальные ферменты печени и дегидрогеназы.

Этанол действует на два основных нейромедиаторных звена:

• Тормозные процессы — усиливает активность ГАМК (гамма-аминомасляной кислоты).
• Процессы возбуждения — подавляет активность глутамата.

Глутамат и ГАМК находятся в антагонистических отношениях. Одновременно этанол воздействует на дофаминергическую систему, усиливая высвобождение дофамина. Именно этот эффект создаёт ощущение эйфории и лежит в основе представления об алкоголе как об антидепрессанте. Таким образом, алкоголь оказывает на ЦНС одновременно тормозящее и возбуждающее действие.

Неклинические варианты отношений с алкоголем

Не всякое употребление алкоголя — зависимость. Выделяют две группы, не соответствующие критериям алкоголизма:

• Трезвенники — люди, вовсе не употребляющие алкоголь. Это могут быть убеждённые трезвенники, поколение Z, взрослые дети алкоголиков (у которых страх заболеть блокирует употребление), бывшие алкоголики, находящиеся в ремиссии.
• Пристрастие к алкоголю — склонность к частому употреблению при сохранении контроля дозы, отсутствии влечения и ином смысле употребления. Алкоголь не занимает высокое место в иерархии ценностей. Такая модель характерна для стран с развитой культурой виноделия (Франция, Италия, Греция, Грузия), где употребление носит ритуальный характер. Терапевтической нормой считается 150 г вина, 35 г крепкого алкоголя или бутылка пива. При пристрастии нет системного злоупотребления и утраты контроля — человек выпивает ровно столько, сколько планировал, и может легко отказаться.

Критическим отличием алкоголика является утрата контроля: он планирует выпить 100 г, но выпивает 300 г, употребляет в ситуациях, когда не хотел, или в объёмах, превышающих намерение.

Типологии алкоголизма

Типы алкоголизма по Еллинеку и Короленко (от Альфа до Эпсилон)

В клинической практике применяют типологию, описывающую разные варианты злоупотребления:

• Альфа-алкоголизм — проблемное пьянство, психологическая зависимость при сохранении контроля употребления. Характерны эпизоды межличностных нарушений. Пример: «алкоголизм выходного дня» — человек всю неделю держится, но каждые выходные пьёт, объясняя это снятием стресса.
• Бета-алкоголизм — соматопатическое пьянство: эпизодическое или периодическое употребление больших доз алкоголя.
• Гамма-алкоголизм — злокачественное пьянство с нарастанием толерантности, формированием психической и физической зависимости, утратой контроля.
• Дельта-алкоголизм — психическая и физическая зависимость, отсутствие возможности отказаться от алкоголя.
• Эпсилон-алкоголизм — запойная форма.
• Дзета-алкоголизм — потеря контроля в средней стадии опьянения, симптомы похмелья снимаются небольшими дозами.
• Эта-алкоголизм — злоупотребление в группе, где алкогольный ритуал облегчает взаимодействие.
• Йота-алкоголизм — употребление для заглушения невротических страхов и тревоги.

Стадии алкоголизма по Портнову

А.А. Портнов выделил три стадии развития заболевания:

1. Начальная «невротическая» стадия, алкоголь — «друг» Систематическое злоупотребление при отсутствии выраженной социальной дезадаптации. Появляется симптом «обрушивания дозы»: планируется один бокал, выпивается бутылка. Возможны блэкауты (амнезии отдельных эпизодов). Человек считает, что алкоголь помогает расслабляться и заводить знакомства, но проблемы уже начинаются.

2. Средняя «наркоманическая» стадия, алкоголь — «враг» Повышение толерантности: чтобы достичь эффекта, требуются всё большие дозы (пиво литрами, крепкий алкоголь в больших объёмах). Формируется абстинентный синдром. Возникает социальная дезадаптация, нарастают психопатологические симптомы: алкогольные депрессии, паранойя, патологическая ревность. Употребление становится постоянным или псевдозапойным.

3. Исходная «энцефалопатическая» стадия, алкоголь — «хозяин» Снижение толерантности: для опьянения достаточно малых доз. Развивается алкогольная деградация личности, церебральная патология. Истинные запои или постоянное употребление. Характерно «сухое нездоровье» (плохое самочувствие в трезвом состоянии), возможна белая горячка. Личность меняется до неузнаваемости, исход часто летальный.

Типы влечения к алкоголю по Авруцкому

Г.Я. Авруцкий описал четыре типа патологического влечения:

• Обсессивное влечение — пристрастие сочетается с борьбой против него, человек осознаёт чуждость влечения своей личности.
• Влечение по типу сверхценного образования — господство мыслей о спиртном, невозможность отвлечься, безразличие к последствиям, отсутствие сопротивления и анализа своего состояния.
• Тимический тип влечения — подавленность, внутреннее напряжение, стремление использовать транквилизирующий эффект аддиктивного агента.
• Компульсивное влечение — неудержимое влечение, достигающее интенсивности физиологических потребностей (голод, жажда).

Стадии и формы алкогольного опьянения

По степени тяжести:

• Лёгкая — гипомания, эйфорическое возбуждение.
• Средняя — эйфория сменяется дисфорией, возможен злобный аффект, появляются заторможенность, нарушения координации и речи, глубокий сон, возможна амнезия.
• Тяжёлая — серьёзные нарушения сознания, тяжёлое отравление, амнезия.

Осложнённое опьянение (патологические формы):

• Дисфорическое — агрессия и аутоагрессия.
• Депрессивное — слезливость, попытки суицида («пьяный суицид»).
• Истерическое — демонстративное поведение.
• Патологическое — сумеречное состояние сознания с последующей полной амнезией. При этой форме даже небольшая доза вызывает резкое искажение поведения.

Гендерные различия

Многие представления о женском алкоголизме мифологизированы. Клинические исследования фиксируют объективные различия.

Супружеский алкоголизм

Супружеский алкоголизм — наличие зависимости у обоих супругов, возникающее одновременно или последовательно. Иногда человек вступает в брак с алкоголиком, не зная о зависимости или в надежде «вылечить» партнёра. Выделяют три основных типа.

Алкогольно-невротический тип

Семейные дисгармонии и конфликтность первичны. Алкоголь используется как средство решения проблем: чтобы говорить на сложные темы, снять напряжение. Алкоголизация происходит последовательно (сначала у мужа, затем у жены или наоборот). Амбулаторный режим лечения возможен. Алкоголь становится посредником в супружеском общении.

Алкогольно-социопатический тип

Ранняя алкоголизация, стремление к групповым формам употребления, асоциальный быт, сексуальная агрессия, противоправные действия, перерывы в трудовой деятельности. Личностные особенности: незрелость, внушаемость, погранично-патологические черты, эгоцентризм. В этом типе проблемы в отношениях возникают уже вследствие алкоголизации, а не предшествуют ей.

Алкогольно-олигофреноподобный тип

Недоразвитость интеллектуальной, эмоциональной и личностной сфер у супругов. Эмоциональная упрощённость, отсутствие сложных эмоций, узкий кругозор, минимальный словарный запас, трафаретность мышления, «алкогольный юмор», общая примитивизация психических процессов. Употребление чаще групповое, приступообразное. В таких парах деградация наступает быстрее; при лечении супругов обычно разделяют, так как они усиливают зависимость друг друга.

Алкоголизм в позднем возрасте

Причины, которые называют сами пациенты:

• одиночество (в том числе вдовство);
• плохое физическое самочувствие;
• ощущение беспокойства;
• бессонница;
• недостаток внимания со стороны детей и родственников;
• финансовые проблемы;
• проблемы с жильём;
• профессиональная неудовлетворённость;
• страх смерти.

Выход на пенсию часто воспринимается как конец жизни. Неподготовленность к новому этапу делает эту группу «невидимой» — они редко обращаются за помощью.

Особенности позднего алкоголизма:

• две трети пациентов алкоголизируются на протяжении всей жизни, одна треть — в возрасте 65+;
• поздний алкоголизм менее злокачественен, чем при раннем начале;
• протекает на фоне соматической и органической мозговой патологии;
• на комплаентность лечения сильно влияет ближайшее окружение;
• спонтанные ремиссии значительно выше, чем при раннем начале.

Алкоголизм в подростковом возрасте

Клинические особенности

Подростковый алкоголизм формируется в возрасте от 13 до 18 лет. Чаще всего диагностируется первая (начальная) стадия заболевания. Абстинентный синдром у подростков представлен преимущественно соматовегетативными расстройствами — потливость, тахикардия, колебания артериального давления, нарушение аппетита, расстройства сна. Психический компонент абстиненции выражен слабо.

Характерно имитационное поведение псевдоопохмеления: подростки могут имитировать похмельный синдром, чтобы оправдать употребление или привлечь внимание, однако истинного физического дискомфорта, сопоставимого со взрослыми, у них нет.

Псевдозапои у подростков существенно короче, чем у взрослых, и возникают преимущественно в период каникул или выходных, когда доступен алкоголь и отсутствует контроль со стороны родителей или школы.

Преморбидная отягощённость

Формированию алкогольной зависимости в подростковом возрасте способствуют:

• личностные расстройства (эмоционально неустойчивое, истерическое, возбудимое);
• пограничные расстройства (тревожные, депрессивные);
• резидуально-органическая мозговая патология (минимальная мозговая дисфункция, последствия перинатальных поражений);
• последствия черепно-мозговых травм;
• умственная отсталость (олигофрения) лёгкой и умеренной степени;
• гипоопека разного происхождения (безнадзорность, отсутствие эмоционального контакта с родителями, воспитание в дисфункциональных семьях).

Социальные и психологические последствия

У подростков алкоголизм приводит к быстрому нарастанию дезадаптации:

• прерывание учебной деятельности (прогулы, снижение успеваемости, отчисление);
• бродяжничество, уходы из дома;
• формирование полизависимости (сочетание алкоголя с другими психоактивными веществами) встречается чаще, чем у взрослых;
• криминальная активность (воровство, грабежи для добычи средств на алкоголь);
• сексуальная распущенность, ранние незащищённые половые контакты, повышающие риск инфекций и нежелательной беременности.

Дополнительная типология пациентов

В клинической работе выделяют четыре типа пациентов, требующих разных терапевтических стратегий.

1. Высокопродуктивные и трудосохранные алкоголики

Человек строго разделяет периоды употребления и трезвости. Алкоголь включается в особых ситуациях (рыбалка, выходные, конец рабочего дня). С его помощью достигается расслабление, «включение счастливого ребёнка», становится возможным эмпатическое общение. Алкоголь выполняет функцию костыля самоподдержки. Последствия не столь катастрофичны, как при других формах, но они есть — например, ребёнок может испытывать страх при виде изменённого родителя.

2. «Проигравшие»

Столкнулись с тяжёлыми кризисами в профессиональной или личной жизни: актёры, которых перестали снимать, разорившиеся предприниматели. Субъективно переживаемая неудача при том, что прежние высокие результаты уже недостижимы. Алкоголь выступает либо ложным успокоением, либо самонаказанием. В душевной жизни доминируют вина и стыд. Часть этих пациентов доступна для амбулаторной психотерапии.

3. Блокирующие агрессивные импульсы

В обыденной жизни подавляют гнев и рискованное поведение. Под алкоголем начинают «чудить»: вступают в драки, говорят неприятные вещи, теряют деньги и телефон. Агрессия, подавляемая в трезвом состоянии, выходит наружу под воздействием алкоголя. Спорт или компьютерные игры могут служить здоровой канализации агрессии.

4. Люди с психическими расстройствами

Вместо лечения психического расстройства используют алкоголь для заглушения навязчивых мыслей, переживаний, страхов. Обсессии при этом временно снижаются, но основное заболевание не лечится.

Кодирование: современный подход