Четыре способа поставить психиатрический диагноз

Что такое психическое расстройство с точки зрения классификации и чем различаются четыре способа поставить диагноз. Разбираем устаревшие подходы и записываем один клинический случай несколькими способами.

Что считать психическим расстройством

Ответ зависит от того, как понимать расстройство. Кевин Кендлер с соавторами (2011) описал четыре позиции.

На практике современные классификации ушли от спора «болезнь мозга или болезнь среды» к прагматической и кластерной позициям.

Зачем вообще классифицировать

Классификация нужна по трём причинам: она даёт общий словарь основных понятий, связывает разнородные концепции и подводит итог накопленным данным на данный момент. Хорхе Луис Борхес в «Аналитическом языке Джона Уилкинса» описал вымышленную классификацию животных («принадлежащие императору», «бальзамированные», «нарисованные очень тонкой кисточкой из верблюжьей шерсти», «издалека кажущиеся мухами»). Примерно так выглядели представления о психических расстройствах двухсотлетней давности: общих оснований у них не было.

Диагноз нужен, чтобы описать патологию и её причину, выбрать лечение, оценить прогноз, договориться с коллегами, проводить исследования, организовать службу психического здоровья, назначить пособие по инвалидности и распределить ресурсы. Главная функция формально одна, выбор лечения, но не менее важна вторая: коммуникация. До МКБ-9 и МКБ-10 существовали национальные школы (немецкая, британско-американская, французская и другие), и психиатры по-разному понимали даже бред, навязчивость и галлюцинацию. Международная классификация создавалась, чтобы психиатры говорили на одном языке.

Пример распределения ресурсов из лекции: в России инвалидность дают при шизофрении и не дают при обсессивно-компульсивном расстройстве, хотя тяжесть может быть сопоставимой. Такое различие не следует из МКБ или DSM, это решение организации помощи.

Что устарело, но ещё встречается

В российских учебниках и клинической речи по-прежнему живы несколько подходов, которые современные классификации оставили.

Иерархический принцип Ясперса. Органические симптомы имеют наивысшую диагностическую ценность, невротические наименьшую. Родственны ему круги Снежневского: синдромы расположены по рангу, вышележащий включает нижележащие, как матрёшка. Поэтому в российской клинической речи спрашивают «депрессия в рамках чего»: эпилепсии, органики, шизофрении. В DSM и МКБ диагнозы равнозначны: депрессивное, тревожное, обсессивно-компульсивное расстройства стоят рядом, как части пирога.

Симптомы первого ранга Курта Шнайдера (звучание мыслей, голоса, комментирующие поступки, и др.). Лектор отметил, что сам Шнайдер не утверждал специфичность этих симптомов для шизофрении: для простоты диагностики после него оставили то, о чём легче договориться, и отбросили негативные симптомы. МКБ-11 от этой логики отходит, потому что клиническая картина часто включает пересекающиеся категории и подпороговые состояния.

Этиопатогенетическая схема:

Рядом стоят разделения на органические и функциональные расстройства (функциональные не имеют достоверных изменений структур мозга, найденных параклиническими методами; причина в обратимых нейрохимических изменениях либо на ультраструктурном уровне, например размеры мозга при шизофрении в среднем меньше на 3 %) и эндогенные и экзогенные. Лектор называет эти термины устаревшими: в одном случае сочетаются наследственные, внешние и психологические причины, и «связывать расстройство с одним фактором абсолютно устаревшая идея». В МКБ-10 такие термины в основе диагноза уже не используются (термин «эндогенный» официально ушёл с её принятием), но в разных странах бывшего СССР он живёт: лектор слышит его в Узбекистане. Современный вопрос звучит иначе: мы лечим не «эндогенную болезнь», а депрессивный синдром или депрессивное расстройство.

Мультиаксиальная система DSM делила диагноз на оси: ось I клинические синдромы, ось II расстройства личности (личность как копинг, по аналогии с иммунной системой), ось IV психосоциальные стрессоры (аналогия с инфекционными агентами). В DSM-5 она отменена.

Две парадигмы, которые мешают друг другу

Мартынихин (2018) противопоставил парадигму клинической медицины парадигме доказательной медицины.

Позиция А. В. Павличенко: у диагностики нет одной правды, а в лечении есть: нужно следовать доказательной медицине, как делают во всём мире. Крепелина нельзя упрекать в отсутствии РКИ, но и ссылаться на него как на последний довод нельзя. В России сложилось три слоя: в обучении «традиционный клинико-психопатологический подход», в клинической работе МКБ-10, в научных публикациях DSM и психометрика (например, PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale)).

Три оси, по которым различают подходы

Подходы на разных осях сочетаются. Например, МКБ-11 смешивает категориальный и дименсиональный подходы, а категориальный и дименсиональный подходы совместимы: категорию можно разделить на дименсии.

Как проверить диагностическую систему по трём критериям

Любую классификацию оценивают по трём критериям. Эти критерии восходят к работам Робинса и Гузе (1970) и Кенделла и Яблонски (2003).

Робинс и Гузе (1970) предложили пять принципов валидности диагноза: клиническое описание (пол, возраст начала, триггеры); лабораторные тесты, включая психологические; дифференциация от других расстройств, чтобы группа была настолько гомогенной, насколько возможно; катамнез; изучение семей.

Для категориальных диагнозов чаще всего описывают так: при строгом следовании критериям надёжность высокая, валидность низкая, полезность высокая. Диагноз «депрессивный эпизод» даёт высокую согласованность при структурированном интервью, но в полевых испытаниях DSM-5 каппа для большого депрессивного расстройства оказалась низкой, около 0,3 (подробнее во второй части). Он не отделяет депрессию от тревоги (общие нарушения сна, ангедония, вегетативные симптомы), не объективируется лабораторно и не предсказывает течение: сегодня депрессия, завтра тревога, деменция или психоз. Поэтому современные классификации ставят полезность во главу угла.

Категориальный диагноз и операциональные критерии

До 1980 года преобладал описательный подход. Его итог описывают формулой «два психиатра, три мнения». DSM-III (1980) впервые ввела операциональные критерии, и с тех пор категориальный подход доминирует. Его достоинства: чёткие границы между состояниями и между нормой и патологией, простота при недостатке информации, возможность собрать разные элементы в одну структуру. Недостатки: представление о расстройствах как дискретных единицах, рост искусственных расстройств (коморбидность), упрощение психопатологии, дегуманизация практики.

Операциональный критерий задаёт обязательные и необязательные признаки, условия включения и исключения, пороги тяжести, длительности и частоты и функциональное снижение. Поэтому эксперты соглашаются чаще. Цена этого подхода: критерии упрощают психопатологию, границы длительности и тяжести не имеют надёжных доказательств, появляются подпороговые расстройства и искусственная коморбидность, а критерии трудно запомнить.

Критерии сводят к «трём китам» категориальной диагностики.

Чем строже следуешь трём порогам, тем выше межэкспертная надёжность. При этом DSM допускает отход от критериев: «депрессия неуточнённая» при меньшем числе признаков и меньшей длительности, но с нарушением функционирования. Для DSM есть структурированные интервью (SCID, Structured Clinical Interview for DSM) по каждому расстройству.

Как выглядит диагностика депрессии по схеме из лекции

Схема из лекции состоит из трёх шагов. Шаг 1: длительность более двух недель и не менее одного из трёх типичных симптомов (подавленное настроение, утрата интереса и удовольствия, снижение энергии). Шаг 2: уточнение других симптомов, всего десять (снижение концентрации, сниженная самооценка, вина или самообвинение, пессимизм, суицидальные мысли и действия, нарушения сна, сниженный или повышенный аппетит). Шаг 3: дифференциальный диагноз. Степень тяжести по числу признаков: менее 4 нет депрессии; 4 лёгкая (F32.0); 5–6 средняя (F32.1); 7 и более тяжёлая (F32.2, F32.3).

Связь диагнозов друг с другом

Plana-Ripoll и соавторы (2019) показали: если первым диагнозом было расстройство настроения, за 15 лет вероятность диагноза шизофрении выше почти в 20 раз; если первой была шизофрения, вероятность расстройства настроения выше в 7 раз. В первые шесть месяцев наблюдения диагноз расстройства настроения повышает вероятность шизофрении в 40 раз, через 15 лет в 4 раза (слайд приводит оба значения; метрику и срок сверьте с оригиналом). Вывод А. В. Павличенко: диагнозы связаны между собой, и категориальный диагноз почти ничего не говорит о прогнозе.

Дименсиональный подход

Затем оценивают степень выраженности и группируют симптомы.

Что такое дименсия. Берриос (2013): дименсия — способ линейного измерения в определённом направлении. Физические объекты можно измерить, абстрактные только оценить. Психиатрические симптомы гибридны: сочетают физическое (мозговые корреляты) и абстрактное (значение). Мозговые корреляты в основном не найдены, поэтому симптомы можно оценить хорошей психометрикой, но не измерить в строгом смысле: это ранжирование, а не измерение.

Руководство NICE CG90 (2009, обновление 2016) выделяет степени: подпороговые симптомы (менее пяти симптомов депрессии); лёгкая депрессия не менее пяти симптомов и небольшое функциональное снижение, MADRS (Montgomery–Åsberg Depression Rating Scale) 7–19; средняя MADRS 20–34; тяжёлая MADRS 35–60, значительное нарушение функционирования, возможна без психотических симптомов.

Daalman (2010) и David (2010) различают виды дименсиональности: дименсиональность синдрома (группы связанных симптомов), симптома (отграничение от нормы и оценка степени), латентные дименсии (измеряются в психологическом тестировании), дименсии нейробиологических конструкций (нейрогенерация, генетическая изменчивость). Дименсионализацию можно применить и к самому симптому: слышать «оклик» при пробуждении и слышать постоянные комментирующие голоса, полностью захватывающие человека, разные уровни, различающиеся по влиянию на жизнь.

Шесть доменов для оценки психоза

В шкале уточняющих критериев дименсиональная оценка возможна для шизофрении, шизоаффективного расстройства, острого и транзиторного психотического, бредового и другого первичного психотического расстройств. Вместо «дименсии» используют термин «домен».

Проблемы внедрения: оценивают в основном позитивные и негативные домены; при нехватке времени врачи будут ставить «9» («невозможно оценить»), кроме самых очевидных психотических и маниакальных; неясно, как часто оценивать домены на стационарном и амбулаторном этапах; когнитивное снижение раньше оценивали психологи; непонятно, когда начинать лечение. Нужны инструменты для быстрой оценки доменов: опросники, шкалы, клинические интервью.

Прототипный диагноз

Врачи опираются на прототипы расстройств, сложившиеся при обучении и в опыте (Horowitz, 1981): прототипы отвечают естественной склонности к категоризации, отражают основные признаки и рассматривают состояние в целом. По Вестену и соавторам (2012) пациента сравнивают с «прототипным шаблоном» и оценивают степень соответствия по шкале от 1 до 5.

Приведены прототипы: большой депрессии (грустное и унылое настроение, отличающееся от обычного, практически нет удовольствия от жизни, возможны соматические симптомы) и ПТСР (травматическая ситуация со страхом, беспомощностью или ужасом; повторное переживание; избегание; эмоциональное оцепенение, чувство отсутствия будущего, отчуждение; постоянная повышенная возбудимость).

По мнению А. В. Павличенко, диагностика по МКБ-10 фактически прототипическая: врач не считает симптомы, а решает, напоминает ли пациент описание. Сложности: врачам трудно запомнить и воспроизвести прототипы и сменить уже имеющиеся образы; один врач найдёт соответствие, другой нет. Достоинство: клиническое суждение (judgment) позволяет увидеть, что тяжёлая депрессия отличается от плохого настроения человека, провалившего экзамен. Переход на новую классификацию меняет прототипы, например понимание расстройства личности (Ганнушкин считал его «тотальной стабильной дезадаптацией»); лектор сравнивает такой переход с «переворотом в голове» и признаёт, что врачи сопротивляются.

Контекстуальный точный диагноз

Ван Ос и соавторы предложили диагноз, который строится на моментальной оценке: он учитывает индивидуальные вариации симптомов, ситуационные изменения и стадии заболевания, а пациент активно участвует в сборе и интерпретации данных. Различают «точный» диагноз (взаимосвязь симптомов), «контекстный» (ответ на внешние факторы) и «этапный» (синдромокинез).

Основной метод — ESM (experience sampling method). Десять раз в день случайным образом участник оценивает состояние (тревога, сниженное настроение, паранойя, ощущение счастья) и контекст (стресс, компания, активность, приём лекарства). Анализ показывает влияние состояний и контекста друг на друга. Это дало начало сетевому анализу: один симптом тянет за собой другой, и состояние человека в разные моменты дня различается.

Приложение дневника настроения Daylio и цифровое фенотипирование (Insel, 2017): данные сенсоров, клавиатуры, голоса и речи со смартфона для оценки поведения, когнитивных функций и настроения; потенциально качество ремиссии и вероятность рецидива. Есть два риска: пациент с манией отключит приложение, а данные о здоровье могут стать доступны третьим лицам. Подробно о практике самонаблюдения: статья Как дневник настроения помогает точнее понять своё состояние.

Запишите случай тремя способами

Вернитесь к пациентке из начала. Используйте три записи и сравните.

Единого «правильного» ответа здесь нет: случай описывается разными способами, и выбор зависит от цели: выбор лечения, коммуникация, исследование, распределение помощи.

Проверьте себя

Вопросы из теста лекции. Если не можете ответить, вернитесь к разделу в скобках.

1. Назовите основные парадигмы современной психиатрии (три оси подходов и две парадигмы).
2. Какие признаки включают операциональные критерии? (категориальный диагноз)
3. В какой классификации обязательно функциональное снижение? (категориальный диагноз)
4. Какому подходу соответствует «диагностика по аналогии»? (прототипный диагноз)
5. На чём базируется контекстуальный точный диагноз? (контекстуальный диагноз)

Запомнить

• Сравнивайте любую диагностическую систему по трём критериям: надёжность, валидность, полезность.
• Проверяйте три порога категориального диагноза: число симптомов, длительность, функциональное снижение.
• Оценивайте степень и домены, когда нужно выбрать лечение или оценить динамику.
• Записывайте клиническое суждение о соответствии прототипу отдельной записью.
• Собирайте контекст симптомов дневником или ESM, когда диагноз не объясняет колебаний.